Samenwerking huisarts en gb-ggz

Er zijn landelijke afspraken gemaakt tussen huisarts, generalistische basis GGz en gespecialiseerde GGz (LGA). Hieronder een recapitulatie (citaat) van de afspraken die op mijn praktijk van toepassing zijn en die zijn opgenomen in pagina Voor verwijzers.

5.1 Inleiding

Bij het indiceren voor verwijzing en consultatie is het van belang dat het perspectief van de patiënt wordt meegenomen. Inbreng van de patiënt heeft vaak een positieve invloed op herstel. Ook afstemming en het betrekken van naastbetrokkene(n) behoeft hierbij aandacht, mits de patiënt hiertegen geen bezwaar heeft. Zorgbehoefte van een patiënt wordt met name bepaald door de lijdensdruk en het persoonlijk, sociaal en beroepsmatig disfunctioneren. Het aanwezig zijn van lijdensdruk en disfunctioneren hangt niet automatisch samen met het voldoen aan een minimaal aantal symptomen om als DSM-stoornis te worden geclassificeerd.

De hulpverlener geeft tijdige en gerichte informatie aan de patiënt zodat hij een keuze kan maken voor de soort zorg en ondersteuning die hij wenst. De hulpverlener kijkt samen met de patiënt wie en welke zorg het beste past. De patiënt moet de antwoorden krijgen op de volgende vragen betreffende zijn behandeling: ‘Wat zijn mijn (keuze)mogelijkheden? Wat zijn de voor- en nadelen van deze mogelijkheden? Wat betekent dit in mijn (concrete) situatie?’ Als hulpverlener en patiënt hierover in gesprek gaan en tot afstemming komen, zal daarna eventueel een consultatievraag of indicatie voor verwijzing volgen.

5.2.1 Patiënten die begeleid kunnen worden in de huisartsenpraktijk zijn patiënten met:

  • psychische problematiek, al dan niet DSM-geclassificeerd:
    • met lichte tot matige lijdensdruk en disfunctioneren EN;
    • relatief korte ziekteduur;
  • verlies-, aanpassings-, werk- en relatieproblemen; 
  • stabiele chronische problematiek die niet crisisgevoelig is en met een laag risico op terugval;
  • de noodzaak voor geïndiceerde of zorggerelateerde preventie (bijvoorbeeld bij mensen die kwetsbaar zijn voor terugval in een depressie);
  • een (chronische) somatische ziekte waarbij psychische ondersteuning nodig is;
  • een eigen voorkeur voor begeleiding in de huisartsenpraktijk en bij wie motiveren voor behandeling in de GGz vooralsnog niet succesvol is, mits er geen ernstig gevaarscriterium aanwezig is.

5.2.2 Verwijzing van patiënten naar de GB GGz bij:

  • psychische problematiek met een (vermoeden van een) DSM-classificatie met:
    • matig tot ernstige lijdensdruk en disfunctioneren OF;
    • (somatische) comorbiditeit en/of problemen in persoonlijk of psychosociaal functioneren die NIET met de behandeling van de hoofddiagnose interfereren OF;
    • een zekere mate van gevaarsrisico, maar er zijn beschermende factoren aanwezig: adequate coping, werk of structurele daginvulling en dagelijks steunsysteem;
  • uitblijven van verbetering bij de behandeling in de huisartsenvoorziening (indicatief na twee maanden);
  • stoornis in het gebruik van middelen met weinig disfunctioneren en lijdensdruk en/of gestart op jonge leeftijd;
  • stabiele chronische problematiek waarbij sprake is van een hoger risico op terugval (bijvoorbeeld depressie of angststoornis in combinatie met persoonlijkheidsstoornissen).

5.3 Verwijsbrief

Bij elke verwijzing formuleert de huisarts een verwijsbrief voor de behandelaar. Het format voor de verwijsbrief van de huisarts naar de GGz bevindt zich in de herziene richtlijn informatie-uitwisseling huisarts-GGz.

5.4 Overleg

Elke patiënt die is verwezen naar de GB GGz of S GGz blijft ook in zorg bij de huisarts. Daarom is het van belang om bij belangrijke gebeurtenissen of wijzigingen in het beleid met elkaar te overleggen (afhankelijk van de situatie: telefonisch, schriftelijk, per mail, e.d.), met als doel om elkaar te informeren en/of de zorg af te stemmen, mits de patiënt en/of naastbetrokkene(n) hiervoor toestemming geeft. Als de verwijzer een andere behandelaar (bedrijfsarts, medisch specialist) is dan de huisarts, wordt deze ook geïnformeerd. Als er verschillende hulpverleners betrokken zijn bij een patiënt, zorgen de hulpverleners dat er afgesproken is wie verantwoordelijk is voor de coördinatie van het proces.

5.4.1 De GB GGz neemt contact op met de huisarts voor overleg:

  • na effectieve behandeling waarbij patiënt voldoende is hersteld of voldoende handvatten ervaart om zelf verder te gaan;
  • voor verdere begeleiding en ondersteuning van een stabiele patiënt met chronische problematiek;
  • als er geen/onvoldoende effect van de behandeling is;
  • voor aanhoudende controle van de medicamenteuze behandeling;
  • voor aanvullende somatische diagnostiek;
  • instellen/overleg over medicamenteuze behandeling;
  • medebeoordeling van psychische problematiek;
  • als er geen DSM-classificatie aanwezig is;
  • als S GGz geïndiceerd is.

5.4.4 De huisarts neemt contact op met de GB GGz over patiënten die langdurig in zorg bij de GB GGz zijn:

Op indicatie:

  • bij signalen van crisis, psychiatrische ontregeling of het niet opvolgen van medische adviezen en/of leefstijladviezen ter voorkoming van ontregeling;
  • bij voorschrijven en wijzigen van psychofarmaca.

5.5 Consultatie

De huisarts kan behandelaars in de GGz consulteren in verschillende vormen: een schriftelijke casusbespreking, een ‘face-to-face’ consult met of zonder de patiënt en naastbetrokkene(n), of de consulent kan de patiënt en naastbetrokkene(n) zien en het consult dan nabespreken met de huisarts (in de vorm van bijvoorbeeld een telefonische consultatie, e-mailconsultatie of patiëntgebonden multidisciplinair overleg). Ook behandelaren in de GB GGz en S GGz kunnen de ander consulteren voor specifieke vragen of medebehandeling. Consultatie vindt alleen plaats als de patiënt hiervoor toestemming geeft.

Kenmerken van een consultatie zijn:

  • het betreft problemen die de behandelaar ervaart met de patiënt (bijvoorbeeld over diagnostiek, beleid, dilemma’s in de omgang met de patiënt);
  • het is incidenteel;
  • het vindt plaats op basis van vertrouwelijkheid en gelijkwaardigheid;
  • het levert iets op: concreet advies, nieuw inzicht of perspectief;
  • het is in die zin vrijblijvend dat de consulent advies geeft en niet verantwoordelijk is voor de behandeling.

Het is van belang onderscheid te maken tussen consultatie en intercollegiaal overleg. Een intercollegiaal overleg is een kortdurende vraag over bijvoorbeeld medicatie of noodzaak tot verwijzing. Hiervoor is geen toestemming van de patiënt vereist, mits de patiënt anoniem wordt besproken.

De huisarts (of GB GGz en S GGz) overweegt consultatie van de GB GGz of S GGz bij:

  • diagnostische vragen;
  • advies ten aanzien van terugvalpreventie;
  • advies vervolgtraject;
  • advies ten aanzien van omgang met patiënt;
  • (stagnatie) behandeling door huisarts en POH-GGZ voor advies over verdere aanpak.

5.6 Terugrapportage

De behandelaar in de GGz maakt een rapportage voor de huisarts na een consultatie, na de intake en bij afsluiten van de behandeling, mits de patiënt hier toestemming voor geeft. De behandelaar legt het belang van het informeren en het betrekken van de huisarts uit. Bij een korte behandeling (maximaal vier contacten) is alleen een ontslagdocument voldoende. Bij beëindigen van de behandeling geeft de GGz-behandelaar hiervan, met toestemming van de patiënt, direct kort melding (schriftelijk, telefonisch) bij de huisarts. Als de patiënt er behoefte aan heeft, ontvangt hij ook het ontslagdocument van de GGz-behandelaar.

Soms is een schriftelijke terugrapportage onvoldoende en moet deze mondeling worden toegelicht. Bovendien kan overleg over het vervolg noodzakelijk zijn (zie de paragraaf Overleg).

De rapportage na de intake bevat:

  • problematiek en (voorlopige) diagnose;
  • (beknopt) behandelingsplan;
  • hoofdbehandelaar en contactgegevens.

Het ontslagdocument bevat de volgende gegevens:

  • problematiek, diagnose en beloop tot nu toe;
  • behandelgeschiedenis: soorten therapieën, medicatie (indien van toepassing) en resultaat;
  • eventueel controlebeleid door GGz en/of huisartsenpraktijk;
  • eventueel medicatie-advies en bijbehorende controle, laatste laboratoriumuitslagen en beleid;
  • eventueel advies voor doorverwijzing voor vervolgbehandeling en het bedoelde echelon: huisartsenpraktijk, GB GGz of S GGz;
  • plan bij terugval/crisisplan (bijvoorbeeld crisiskaart);
  • persoonlijke wensen en doelen van de patiënt;
  • wat besproken is met patiënt en naastbetrokkene(n), de visie van de patiënt en naastbetrokkene(n) en of er sprake was van gedeelde besluitvorming;
  • hoofdbehandelaar en contactgegevens.

Bij patiënten die langer dan een half jaar in zorg bij de GGz zijn ontvangt de huisarts, mits de patiënt hiervoor toestemming geeft, minimaal elk jaar een voortgangsverslag met:

  • beloop;
  • (gewijzigde) medicatie;
  • (gewijzigd) controlebeleid door GGz en/of huisartsenpraktijk;
  • eventueel crisisplan;
  • aanspreekpunt en contactgegevens GGz.

Bij een terugverwijzing van een chronische stabiele patiënt heeft een telefonische of persoonlijke ‘warme’ overdracht sterk de voorkeur. In de correspondentie worden de volgende gegevens extra toegevoegd:

  • gegevens over persoonlijk herstel (persoonlijke wensen en doelen);
  • gegevens over maatschappelijk herstel (sociaal netwerk: omgeving, werk, bezigheden, instanties: dagbesteding; Wmo-aanvraag geregeld?);
  • signalerings- en crisisplan: symptomen die aangeven dat het niet goed gaat, welke acties kunnen de patiënt en zijn omgeving ondernemen om de situatie weer te stabiliseren, omschrijving van een crisis (wat zijn lichte, matige en ernstige symptomen van ontregeling?).

Zorg dat de patiënt, zijn omgeving en de huisarts een exemplaar van het signalerings- en crisisplan krijgen.